Наш сайт посвящён изучению истории и культуры Северной Америки XIX века: Техасской революции и Республике Техас (1836-1845 гг.), Американо-Мексиканской войне (1846-1848 гг.), войне Севера и Юга США (1861-1865 гг.), периоду Реконструкции Юга (1865-1877 гг.), освоению Дикого Запада (период между 1865-1890 гг., в который происходило заселение западных территорий штатов: Северная и Южная Дакота, Монтана, Канзас, Вайоминг, Небраска и Техас), и другим событиям на Североамериканском континенте. Будем рады если вы поможете нам в сборе материала по этой интересной и увлекательной теме.
Непроникающие ранения Ранения грудной клетки без повреждения ее полости составляют в госпиталях ближнего армейского тыла около 1/4 всех ранений в грудную клетку. Эти ранения не представляют, в смысле инфекционных осложнений, больших особенностей сравнительно с повреждениями других частей тела и лечатся по общим правилам, т. е. в первые часы — методом иссечения или рассечения ран, а позднее — под сухой повязкой — выжидательно при условии отсутствия отслоек или по рассечении этих отслоек, если они имелись налицо. При переломе ребер нужны общеизвестные длинные пластырные полосы, налепляемые здесь поверх первых слоев марли, лежащих на самой ране, и идущие на уровне сломанного ребра от позвоночника до грудины. Накладывать их нужно в момент выдоха. Несколько сложнее, но иногда лучше обеспечивают покой гипсовые полукорсеты, охватывающие одну сторону туловища на уровне сломанных ребер и прибинтовываемые к туловищу мягким бинтом. Кровотечение при ранениях грудной стенки, без повреждения плевральной полости, приобретает значительные размеры и может потребовать неотложной помощи в случае ранения а. mammaria interna и межреберных артерий, последних — преимущественно при ножевых ранах задней поверхности груди, так как сбоку и спереди грудной клетки эта артерия защищена нижним краем ребра, в желобе которого она расположена. Перевязка межреберной артерии в задних отделах грудной клетки, где артерия лежит посредине между двумя ребрами, не представляет особых затруднений, требуя только широкого раскрытия наружной раны., так как здесь имеется мощная мускулатура. В боковых и передних отделах грудной клетки ранение межреберных артерий почти невозможно без одновременного повреждения ребра; поэтому надо быть готовым к тому, что может быть надорвана и плевра. Для перевязки артерии нужно убрать осколки ребра, если оно сломано, или отслоить надкостницу ребра, если оно цело, и оттянуть ее книзу — только после этого легко удается обколоть и перевязать артерию, отодвинутую вместе с периостом от ребра. Перевязка а. mammaria interna, проходящей между плеврой и задней поверхностью реберных хрящей, близ края грудины, может потребовать резекции реберного хряща, перед которой, конечно, не надо останавливаться. Ранения лопатки. Тяжело и длительно протекают инфицированные ранения лопатки, почти всегда огнестрельные, чаще — артиллерийские, осложняющиеся остеомиелитом разбитой кости. Свежие раны этого рода требуют широких разрезов и обширных иссечений, с удалением всех мало-мальски загрязненных осколков. Если такая очистка не удалась и инфекция появилась, то в начальном, инфильтративном ее периоде надо ограничиться гиперемизирующими мероприятиями (компрессы) и разрезами инфильтратов, доведенными до кости. В нагноительном периоде должны быть широко вскрыты все затеки, и если инфекция этим не купируется, то нужна обширная резекция всех участков кости, затронутых раневым остеомиелитом. Попытки такой резекции в инфильтративном периоде неуместны, так как они угрожают бурным обострением общей инфекции. Иммобилизация при этих ранениях достигается просто и надежно прибинтовыванием соответствующей руки к туловищу, причем область ранения оставляется совершенно открытой. При всех инфицированных непроникающих ранениях грудной клетки следует иметь в виду возможность осложнения гнойным; плевритом или пневмонией, вследствие проникания инфекции внутрь грудной клетки по лимфатическим путям. Проникающие ранения грудной клетки Проникающие ранения грудной клетки составляют в госпиталях ближнего армейского тыла около 3/4 всех ранений в грудную клетку. Эти ранения дают до 30—40% смертности непосредственно на поле боя, и даже среди эвакуированных гибнет еще-свыше 20% таких раненых (Ахутин). Создаваемые такими ранениями опасности лежат в кровотечении из раненых органов (сердце, большие сосуды), в шоке, пневмотораксе, подкожной и медиастинальной эмфиземе, инфекции органов грудной полости, сопутствующих повреждениях спинного мозга, диафрагмы и органов живота. Опасности эти возрастают параллельно увеличению диаметра ранящего оружия, как колющего, так и огнестрельного, по мере приближения раневого канала к сагиттальной плоскости между грудиной и позвоночником и по мере глубины ранения, (здесь являются исключением сквозные малокалиберные огнестрельные раны боковых отделов грудной клетки в среднем и верхнем ее отделах, которые относительно благоприятны). Глубоко проникающие штыковые, кинжальные и крупнокалиберные огнестрельные раны срединных отделов грудной клетки могут быть непосредственно смертельны. Диагностика проникающих ранений грудной клетки в грубом виде проста, но в деталях, важных для установки лечебных показаний, требует внимательного исследования и применения всех доступных методов. Наиболее часто встречаются поранения плевры и легких. Ранение только одной плевры без сопутствующего повреждения легкого проявляется ничтожными признаками, если диаметр плеврального дефекта не велик и кожно-мышечная рана над ним закрылась. Среди этих признаков иногда появляется ограниченная эмфизема подкожной клетчатки. Наоборот, открытое, широко зияющее ранение плевры — например при касательном ранении груди крупным артиллерийским осколком — дает тяжелую картину открытого пневмоторакса, иногда непосредственно смертельного, всегда создающего тяжелое нарушение дыхания. Ранение легких распознается (помимо направления раневого канала) по появлению одышки, кашля, кровохаркания в виде пенистых кровавых выделений изо рта, подкожной эмфиземы, темо- и пневмоторакса. Все эти симптомы могут быть мало выражены, так что приходится их выявлять внимательным наблюдением и осторожной перкуссией, но могут и быть очевидными по своей тяжести и указывать на необходимость быстрой помощи. Кровохарканье, — это один из самых постоянных симптомов при ранах легкого. Даже при непроникающих ранах груди возможно кровохарканье от надрывов легкого. Обыкновенно кровохарканье бывает умеренным и длится не долее одной—полутора недель, но иногда затягивается или повторяется после свободных промежутков. В подавляющем большинстве случаев кровохарканье прекращается без особого лечения; внутривенные впрыскивания 10% хлоркальция или переливания крови могут ускорить прекращение кровохаркания. Гемоторакс распознается простой перкуссией, так как дает ясно уловимое заглушение перкуторного тона. Дополнительным способом распознавания является пробный прокол, извлекающий то чистую 1 кровь (свежий случай), то гноевидную, иногда зловонную кровянистую жидкость (инфицированный гемоторакс), то кровь с примесью желчи (гемо-холоторакс—при одновременном ранении диафрагмы и печени). В случае сомнения, чистая ли кровь или инфицированная, вопрос легко решить под микроскопом, где при инфекции обнаружится обилие лейкоцитов и бактерий. При „чистом" гемотораксе добытая из него кровь содержит только по одному лейкоциту на каждые 500—800 эритроцитов; если на то же количество эритроцитов приходится 3—4 лейкоцита или более — это дает основание ожидать перехода гемоторакса в нагноение. Гемоторакс очень редко является непосредственной причиной смерти. Кровотечение из легких при их ранениях почти всегда останавливается самопроизвольно. Только при ранениях крупных сосудов у корня легкого угрожает смерть от кровотечения. В таких случаях только хирург с большим опытом в легочной хирургии может рассчитывать на успешный гемостаз, путем широкой торакотомии и швов на легкое, преодолевая опасность шока и инфекции. Пневмоторакс, т. е. скопление воздуха в плевре, — почти постоянен при проникающих ранениях груди; он бывает закрытый, если рана не зияет, и открытый — при зияющей ране. Происходя от проникания воздуха снаружи—из окружающей атмосферы, или изнутри, — обычно из мелких бронхов, легко закупоривающихся кровяными сгустками, пневмоторакс в большинстве случаев •остается ограниченным и вскоре рассасывается, так же как и сопровождающая его подкожная эмфизема. Это — так называемый простой пневмоторакс. При ранении крупных бронхов или трахеи воздух долго поступает в плевру, а иногда и в средостение и в подкожную клетчатку. Особенно грозными становятся явления, если получается клапанный механизм, мешающий обратному выходу воздуха из плевры и клетчатки в раненые бронхи. Тогда пневмоторакс быстро прогрессирует, становится под повышенное давление возникает резкая одышка, смещение сердца, средостения и второго легкого и быстро раздувается все тело раненого. Рентгеноскопия хорошо ориентирует в размерах гемо- и пневмоторакса. Открытый пневмоторакс. Совершенно особое место занимает так называемый открытый пневмоторакс (сосущая рана груди). Это состояние возникает вследствие причиненного ранением довольно крупного зияющего отверстия грудной стенки, через которое полость плевры приходит в прямое сообщение с окружающим воздухом. На этой почве спадается легкое, смещается •сердце, начинает колыхаться вправо и влево средостение, воздух со свистом присасывается в плевру, особенно при кашле; возникает цианоз, одышка, и часто развивается тяжелая картина шока, непосредственно угрожающая жизни.
Ранения сердца Ранения сердца, иногда непосредственно смертельные, дают в случаях, попадающих в руки хирурга, следующие симптомы: местоположение раны в области сердца, резкая бледность, быстро нарастающая потеря сил (хотя некоторые раненые могут еще пройти пешком порядочное расстояние), падение пульса до полной непрощупываемости в периферических сосудах, расширение сердечной тупости при перкуссии в зависимости от кровоизлияния в перикард (так называемая тампонада сердца), причем наружное кровотечение может быть совсем незначительным; при аускультации улавливается слабость и неправильность сердечных шумов, иногда с присоединением шума плеска (мельничный жернов), зависящего от движений сердца в среде жидкости и воздуха, так называемый симптом Morel—Lavallee, который, однако, возможен при ране плевры и перикарда даже и без раны самого сердца. На основе таких ярких симптомов диагностика ранений сердца, казалось бы, должна быть проста и безошибочна. На самом деле она очень трудна и изобилует ошибками. В некоторых случаях симптомов острого малокровия не наступает; на этом основании диагноз раны сердца отвергается или даже вовсе не обсуждается. Некоторые больные этого рода выздоравливают, иногда даже сохраняя пулю в сердце, другие погибают неожиданно через различные сроки от вторичного разрыва непрочного рубца. В некоторых случаях симптомы острой кровопотери и локализация ранения заставляют хирурга оперировать с диагнозом раны сердца, а при операции обнаруживается кровотечение из корня легкого при незатронутом сердце. Единственный вполне достоверный диагностический прием — в острых случаях — это перикардотомия с осмотром сердца, но и этот прием часто давал неполные данные — например обнаруживали и зашивали рану сердца, а больной погибал от кровотечения из просмотренной сопутствующей раны легкого. Стоит представить себе ту обстановку спешности и взволнованности, в которой протекают почти все операции по поводу ранений сердца, то отсутствие значительного опыта, которое присуще здесь буквально всем хирургам, ибо каждый оперирует на своем веку только единицы этих случаев, — и станет ясно, что диагностика даже sub operationen не может отличаться большой точностью. Ранение диафрагмы и брюшных органов, очень нередкое при ранах нижних отделов грудной клетки, распознается по появлению признаков сопутствующего ранения или выпадения органов живота (выпадение сальника в рану, кровавая рвота при ранении желудка, внутреннее кровотечение в брюшную полость при ранении печени или селезенки, признаки нарастающего перитонита при ранении полых органов живота и т. п.). Одно только появление ригидности в верхних отделах брюшной стенки при ранениях грудной клетки не доказывает наличия перитонита от повреждения диафрагмы и кишек; оно может зависеть от раздражения разбитых межреберных нервов, иннервирующих брюшную полость. В таких случаях требуется особенно внимательное исследование, так как ранение грудной клетки, само по себе, зачастую не требует активного вмешательства, — наоборот, повреждение брюшных органов требует его, по возможности, скорее, а, между тем, лапаротомия, срочно произведенная такому раненому в предположении о наличии ранения брюшных органов, далеко не безразлична для раненого в грудь, и если она окажется необоснованной, то может принести значительный вред, хотя бы тем, что будет способствовать развитию тяжелой пневмонии. Если не имеется ясных симптомов ранения органов живота (кровавая рвота, скопление свободного газа под диафрагмой на рентгеновском снимке, скопление жидкости — перкуторная тупость в отлогих частях живота), то можно выждать несколько часов, чтобы убедиться, нарастают ли брюшные симптомы, распространяется ли боль и ригидность из подреберья по остальной части живота или, наоборот,ослабевает и сосредоточивается только по ходу поврежденных межреберных нервов. Остающиеся сомнения приходится, конечно, истолковывать в худшую сторону, т. е. в сторону наличия раны в животе, и сделать срединную лапаротомию для уточнения диагноза и принятия активных мер по ликвидации начинающегося перитонита, если бы таковой обнаружился. Рентгенография и рентгеноскопия — очень ценный диагностический прием при всяком подозрении на ранение диафрагмы, так как он может открыть недоступные другим методам исследования признаки выпадения брюшных органов, особенно желудка или кишек, через диафрагму в грудную клетку — так называемые травматические грыжи диафрагмы, подающие иногда повод к тяжелым поздним ущемлениям.
Оперативная техника при свежих проникающих ранениях грудной клетки Подкожные впрыскивания морфия (0,02) — мероприятие почти универсально полезное при всех проникающих ранах груди; они устраняют болевые ощущения, способствуют выходу больных из состояния шока, понижают частоту кашля и тем способствуют покою и остановке легочного кровотечения. После такого впрыскивания местная инфильтрационная анестезия вокруг раны нужна для очистки и для шва краев раны грудной стенки, совершенно необходимого при открытом-пневмотораксе
